logo

Solicitud de fórmula magistral

formulario-de-solicitud

Pacientes particulares

Datos del paciente(requerido)

Su e-mail (requerido)

Telefono(requerido)

Imagen escaneada o fotografía de la receta(requerido)

Datos del médico prescriptor(requerido)

Observaciones:

Farmacias

Nombre de la farmacia (requerido)

NIF (requerido)

Dirección (requerido)

Teléfono(requerido)

Su e-mail (requerido)

Nombre del paciente (requerido)

Nombre del médico (requerido)

Descripción de la formula:

Adjuntar archivo

Si no adjunta archivos, agradeceríamos hacernos llegar por Fax o correo esta documentación