Solicitud de fórmulas magistral FarmaciasPacientes particulares Nombre de la farmacia* NIF* Dirección* Teléfono* Email* Nombre del paciente* Nombre del médico* Descripción de la formula Adjuntar archivo Si no adjunta archivos, agradeceríamos hacernos llegar por Fax o correo esta documentación 66 + 34 + 1 = Acepto los términos y condiciones Datos del paciente* Su e-mail* Teléfono* Datos del médico prescriptor* Imagen escaneada o fotografía de la receta(requerido) Observaciones + = Acepto los términos y condiciones
